Partes de la ficha de identificación:

1. Nombre completo del paciente. 2. Cédula o documento de identificación3. Edad y fecha de nacimiento:4. Sexo:5. Estado civil:6. Ocupación: uno que haya durado más de 3 años7. Lugar de nacimiento 8. Residencia: epidemiología local9. Nivel de escolaridad 10. Religión: 11. Raza:12. Informante: si es otra persona, debo poner nombre y parentesco13. Credibilidad: no tiene que ver con el paciente, sino con la percepción del médico ante la información dada. Puede ser buena, regular, mala.14. Sala o piso en donde se encuentra hospitalizado el paciente. 15. Fecha de ingreso 16. Fecha de historia clínica:

→ Consideraciones para pacientes transgénero o no conformes con su género:

Se debe anotar el sexo biológico. También el género con el que se identifica el pacienteSe pone el nombre legal del px, el que sale en la cédula.La salud se puede ver afectada por uso de hormonas.Las mujeres puedes tener cáncer cervicouterino si no se han quitado el útero y los hombre pueden tener cáncer de próstata. Por eso hay que hacerles las pruebas de screening que les corresponden según sexo biológico.El exceso de estrógeno aumenta riesgo de cáncer de mama.

✓ Factores que afectan la credibilidad:

Emociones del paciente: temor, vergüenza, memoria. Barreras del lenguaje: tener traductorSuele llenarse al final de la entrevista

Ventajas de los familiares:

Aseguran un sentido de compañía Ayudan en la obtención de la información Proporcionan apoyo para la adherencia

→ Objetivos fundamentales de la atención médica:

✓ Preservar la salud del individuo sano. ✓ Recuperar y rehabilitar la salud del individuo enfermo. ✓ Paliar síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente con enfermedad incurable.

Criterios que influyen en la toma de historia clínica:

- personalidades del paciente, familiar, el médico- nivel cultural de los tres participantes- estado psico-emotivo de los tres

Factores que mejoran la comunicación:

✓ Vestimenta y aspecto ✓ Confianza en el médico

→ Posiciones anatómicas:

✓ Posición de Fowler ✓ Decúbito supino ✓ Decúbito lateral ✓ Decúbito prono

→ Posiciones quirúrgicas:

Trendelemburg: boca arriba, pero con la cama inclinada con 45°, con la cabeza más abajo que los pies. Para irrigar la cabeza, y cirugías en la zona pélvicaMorestin o antitrendelemburg: sería lo contrario al anterior. Para tratar problemas respiratorios, hernia de hiato.Roser: boca arriba, pero la cabeza colgando fuera de la cama. Para intervenciones en la nariz, ojos, lavar cabello.Ginecológica o de litotomíaGenupectoral o mahometana: en cuatro, pero la cabeza reposando sobre los brazos.Kraske o Jacnnife: parece una vaina de tortura, boca abajo, pero con la cadera más levantada

Durante la historia clínica, a veces es necesario:

✓ Facilitar: animar al paciente a decir más cosas. ✓ Repetir: repita lo que acaba de oír para dar pie a mayores detalles. ✓ Aclarar: pregúntele al paciente que es lo que quiere decir. ✓ Enfatizar: muestre su comprensión y aceptación.

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✓ A: aparición: ¿desde cuándo le duele? ✓ L: localización: ¿dónde le duele? ✓ I: irradiación (propagación): ¿duele en un solo lugar? ✓ C: carácter: ¿cómo es el dolor?: quemante, punzante, etc. ✓ I: intensidad: ¿Del 1 al 10, qué tan fuerte es su dolor? ✓ A: atenuación-agravantes: ¿hay algo que aumenta o calma su dolor? ✓ FRE: frecuencia: ¿cada cuánto tiempo aparece su dolor o es perenne? ✓ DU: duración: ¿cuánto dura su dolor? ✓ SA: síntomas asociados: además del dolor, ¿tiene otras molestias?

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PQRST:CLIENT OUTCOMES:

Transiciones:

cambios que experimenta el discurso realizado al paciente para darle una idea de hacia dónde va la comunicación✓ Ejemplos: "Ahora me gustaría hacerle unas preguntas sobre su salud reciente." "En los próximos minutos vamos a platicar sobre sus antecedentes familiares.

Objetivos de las transiciones

Da sensación de vulnerabilidad del paciente. Se usan cuando queremos que la entrevista cambie de dirección. Da sensación de control del paciente.

✓ Nosce te ipsum:

conócete a ti mismo

Fenómenos inconscientes:

Transferencia y contratransferencia. Simpatía y empatía. Nadie es tan neutro como cree.

hedonismo:

falta de valor para hacer frente a las realidades dolorosas e incómodas.

Transferencia

pasar energía de un sitio a otro. Es un acto inconsciente, en el que se transfiere el afecto del paciente hacia el médico; y el receptor es el médico, quien debe ser neutral.

La transferencia puede ser:

Positiva: cuando aparecen sentimientos de ternura. Negativa: cuando emergen sentimientos de hostilidad, atracción sexual del paciente al médico.

Contratransferencia

Ocurre en dirección del médico hacia el paciente.

La contransferencia puede ser:

Positiva: hay energía necesaria para comprender al paciente. Negativa: interfiere en la motivación y en la objetividad del médico para realizar sus intervenciones. Se recomienda referirlo a otro colega.

Empatía

capacidad de percibir, entender la emoción del otro. Es la facultad de ponerse en el lugar del otro.

Simpatía/angustia empática

compartir los sentimientos del otro, de experimentar con el/ella penas y/o alegrías.

Tipos de empatía

✓ Empatía cognitiva: capacidad de comprender la manera de ver y pensar en el otro. ✓ Empatía emocional: habilidad de percibir lo que la otra persona siente e interesarse por ella. No se comparten los sentimientos. ✓ Preocupación empáticas: nos moviliza a ayudar a la persona. Uno se esfuerza mucho más en buscar soluciones

Técnicas para una entrevista

Escucha atenta Comunicación no verbal Respuestas empáticas Validación Tranquilización Transiciones Corresponsabilidad del paciente

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1. Setting up the interview: ambiente2. Evaluando la Percepción del paciente3. Obtener la Invitación del paciente: cúanta info quiere saber4. Knowledge5. Evaluar Empatía y Emociones6. Plan y Resumen (Summary and Strategy)